Real-World-Evidence in der Nutzenbewertung: wo sie zählt

Kaum ein Begriff wird in Market-Access-Gesprächen so unterschiedlich verstanden wie Real-World-Evidence. Für die eine Seite ist es die Antwort auf fehlende Vergleichsdaten, für die andere ein methodisch nachrangiges Argument. Beide Seiten haben teilweise recht, und der Unterschied liegt nicht in der Datenqualität, sondern in der Verfahrensstelle, an der die Daten vorgelegt werden.

Der harte Kern: die anwendungsbegleitende Datenerhebung

Deutschland hat für Versorgungsdaten eine eigene, verbindliche Stelle geschaffen. Nach § 35a Abs. 3b SGB V kann der G-BA ein Unternehmen verpflichten, Daten zur Anwendung in der Versorgungsroutine zu erheben und für eine erneute Nutzenbewertung auszuwerten, wenn die Studienlage zum Zeitpunkt der Zulassung für die Bewertung nur begrenzt aussagekräftig ist. Das Instrument ist auf die Konstellationen zugeschnitten, in denen ein Zusatznutzen wegen unzureichender Evidenz nicht quantifiziert werden konnte, insbesondere bei Orphan Drugs und neuartigen Therapien. Das Verfahren selbst ist im 5. Kapitel der Verfahrensordnung des G-BA geregelt, das dafür mehrfach ergänzt wurde. Flankierend kann die Versorgungsbefugnis nach § 35a Abs. 3b Satz 2 SGB V beschränkt werden, die Erhebung ist also kein freiwilliges Begleitprogramm.

Der erste Fall zeigt den Zuschnitt gut. Für die Gentherapie Onasemnogen-Abeparvovec (Zolgensma) verpflichtete der G-BA 2020 erstmals ein Unternehmen zu einer solchen Erhebung. Grundlage ist eine Registerstudie auf Basis des bestehenden Registers SMArtCARE, das Konzept dazu erarbeitete das IQWiG im Auftrag des G-BA, und die abschließenden Ergebnisse sind dem G-BA spätestens 2027 vorzulegen.

Zwei Konsequenzen daraus, die in der Planung oft fehlen. Erstens: Die Erhebung stützt sich auf ein bestehendes Register, nicht auf eines, das nach dem Beschluss aufgebaut wird. Wer bei Zulassung kein geeignetes Register hat, verhandelt über Datenquellen, die er nicht kontrolliert. Zweitens: Der Zeitraum bis zur Wiederbewertung ist lang. Die Datenqualität, die dann zählt, entsteht in den Jahren dazwischen, nicht im Auswertungsmonat.

Außerhalb dieser Stelle bleibt die randomisierte Studie der Maßstab

Für die reguläre Bewertung nach § 35a SGB V gilt weiterhin der Vorrang randomisierter, vergleichender Evidenz gegen die zweckmäßige Vergleichstherapie. Die Allgemeinen Methoden des IQWiG, aktuell in der Version 8.0 vom 19. Dezember 2025, sind hier der Bezugspunkt; die Version 7.0 aus dem September 2023 hatte das Konzept der anwendungsbegleitenden Datenerhebung überhaupt erst in das Methodenpapier eingeführt. Nicht randomisierte Daten sind damit nicht wertlos, sie tragen aber die Beweislast für ihr Verzerrungspotenzial selbst. Ein Register, das Behandlungsentscheidungen nicht dokumentiert oder Ausfälle nicht nachverfolgt, kann diese Last nicht tragen.

Für die Praxis heißt das: Der Nachweis eines Zusatznutzens ausschließlich über Versorgungsdaten ist die Ausnahme, nicht der Regelfall. Wer darauf plant, plant gegen das Verfahren.

Auf EU-Ebene wird die Lücke sichtbarer, nicht kleiner

Mit dem Joint Clinical Assessment nach der EU-HTA-Verordnung verschärft sich die Frage, weil der konsolidierte Bewertungsumfang Komparatoren aus vielen Mitgliedstaaten zusammenführt. Für Onkologika, die zunehmend auf einarmigen Studien zugelassen werden, bleiben dann nur indirekte, häufig nicht verankerte Vergleiche. Die europäischen Methodenleitlinien, entstanden aus den Arbeiten von EUnetHTA 21 zu direkten und indirekten Vergleichen und fortgeführt von der HTA Coordination Group, halten einarmige oder nicht randomisierte Evidenz für die Schätzung des relativen Effekts ausdrücklich für möglicherweise nicht ausreichend.

Wie unterschiedlich Behörden damit umgehen, ist inzwischen untersucht: Eine Übersicht zu onkologischen Verfahren in Deutschland, Frankreich, England und Norwegen zeigt, dass externe Kontrollarme akzeptiert werden können, aber uneinheitlich und unter Bedingungen, die vorab bekannt sind. Das ist eine planbare Anforderung, keine Verhandlungsfrage im Verfahren.

Bei Medizinprodukten und IVD ist Real-World-Evidence ohnehin Pflicht

Hersteller von Medizinprodukten und IVD führen den größten Teil dieser Daten schon, nur unter anderem Namen und für einen anderen Zweck. PMCF nach MDR Anhang XIV Teil B und PMPF nach IVDR Anhang XIII Teil B verlangen die systematische Erhebung klinischer Daten nach dem Inverkehrbringen. Für die Erstattungsseite kommt § 137h SGB V hinzu, in dem der Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse einschließlich vollständiger Studiendaten an den G-BA zu übermitteln ist, konkretisiert durch die MeMBV.

Der Hebel liegt darin, diese Datenströme einmal so zu planen, dass sie beide Zwecke bedienen: die regulatorische Nachmarktpflicht und die Evidenzanforderung der Bewertung. In der Praxis laufen sie meist getrennt, mit unterschiedlichen Endpunkten, und dann taugt die eine Erhebung für die andere Frage nicht.

Was jetzt zu tun ist

• Registerfähigkeit vor der Zulassung klären. Existiert für die Indikation ein etabliertes Register, das eine anwendungsbegleitende Erhebung tragen könnte? Wenn nicht, ist der Aufbau ein mehrjähriges Vorhaben und gehört in die Entwicklungsplanung.
• Endpunkte einmal definieren, mehrfach nutzen. Patientenrelevante Endpunkte der Bewertung, Endpunkte der PICO-Fragen und die Kennzahlen der Nachmarktpflichten sollten aus einer Liste kommen.
• Verzerrungspotenzial vorwegnehmen. Behandlungsentscheidungen, Nachverfolgung, Umgang mit fehlenden Werten und die Vergleichsgruppe müssen dokumentiert sein, bevor jemand die Auswertung sehen will.
• Datenschutz mitplanen. Registerdaten sind Gesundheitsdaten. Rechtsgrundlage, Einwilligungsarchitektur und Auftragsverarbeitung entscheiden mit, ob eine Auswertung später verwendbar ist.

Entourage begleitet Pharma-, Biotech-, MedTech- und IVD-Unternehmen dabei, Versorgungsdaten so aufzusetzen, dass sie im Bewertungsverfahren tragen: Prüfung der Registerlandschaft für die Indikation, Konzeption einer anwendungsbegleitenden Datenerhebung, methodische Aufbereitung indirekter Vergleiche und externer Kontrollarme sowie die Verzahnung von PMCF und PMPF mit den Evidenzanforderungen der Nutzenbewertung.